各县（市）医保局，市局相关处室、各直属分局，市医疗保障事务服务中心：
《大连市医疗保障局2020年“双随机 一公开”抽查工作计划》经23次局长办公会审议通过，现下发给你们，请认真落实。
大连市医疗保障局
2020年6月30日
（此件公开发布）
大连市医疗保障局2020年 “双随机、一公开”抽查工作计划
为规范我市医疗保障行政执法行为，切实加强事中、事后监管，坚持执法公开、公平、公正，提高监管效能，根据《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》（国办发〔2015〕58号）、《大连市医疗保障局关于印发2020年全市医保违法违规行为专项治理工作方案的通知》（大医保发﹝2020﹞41号）、《大连市医疗保障局关于印发“双随机、一公开”实施方案和细则的通知》（大医保发﹝2019﹞89号）等规定，结合大连实际，制定本计划。
一、目标要求
全面贯彻落实党的十八大、十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持“依法监管、公正高效、公开透明、协同推进”的原则，大力推广随机抽查，规范监管行为，创新管理方式，强化定点医药机构自律，优化监管服务，切实解决执法不公、执法扰民和随意执法等问题，推进我市医疗保障行政执法工作专业化、正规化、现代化。重点抽查基金风险突出领域，确保基金安全，努力营造诚信。
二、主要工作
（一）完善“双随机、一公开”抽查工作机制
“双随机、一公开”是指“随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员、抽查情况及处理结果及时公开”的工作机制。随机抽查的事项包括：医疗保障经办机构及定点医药机构是否以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金；参保人是否以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇；公立医疗机构药品、高值医用耗材集中采购行为的合规性；对纳入医疗保障范围的价格违法违规行为的监督检查；对医疗救助资金的监督检查；对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况进行监督检查；对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理，2020年具体随机抽查事项见附件。
1.建立检查对象名录库。建立随机抽查检查定点医药机构总名录库，结合定点医药机构的类别、基金支付特点等因素，建立4个子库，分别为定点医院名录库、定点社区卫生服务中心名录库、定点门诊（部）名录库、定点药店名录库。名录库内容动态管理，相关信息每月及时更新。（局基金监管处）
2.建立执法检查人员名录库。建立全市执法检查人员名录库，由全市具有行政执法资格证的人员构成，未取得执法资格的不得列入名录库，检查人员名录库根据部门人员变动情况及时动态更新。（局基金监管处、各直属分局、各县级局）
3.组织随机抽取被检查对象和执法检查人员。局基金监管处负责组织随机抽查工作，从检查对象名录库和执法检查人员名录库中随机抽取检查对象及执法人员。根据检查对象的数量可以抽检多名检查人员分成数个小组，每组不少于2名执法人员。为确保抽查程序公平、公正、公开，若抽到人员因客观原因未能参加检查，应采取“递补抽取”的方式仍从执法检查人员名录库中随机抽取产生。执法检查人员与抽查对象有利害关系的，应依法回避。（局基金监管处、各直属分局、各县级局）
4.开展双随机检查工作。成立“双随机、一公开”检查小组，组长由市局指定，成员主要由行政执法人员组成，为提高监管效率，可邀请医疗费用审核人员、临床专家、财务人员、信息系统管理人员、第三方机构参加，负责提供技术支持。
检查人员进行检查时，应严格执行工作程序，佩戴行政执法记录仪，按规定制作相关检查文书。检查结束后，形成书面材料报局基金监管处，局基金监管处汇总全市情况报局领导，并牵头落实相关处理意见，协调各县级局、市局各直属分局、市医保中心依法依规予以处理。（局基金监管处、各直属分局、各县级局、市医保中心）
（二）合理确定随机抽查比例、频次和方式
抽查对象及抽查频次：抽查全市有住院床位的定点医院，抽查比例不低于10%，抽查频次为年度内1次（投诉举报除外）。
抽查方式：线上核查结合线下检查、内部监督结合外部监督等多种方式。
抽查时间：8-11月。
（三）“双随机、 一公开”抽查结果的运用
1.查处情况公开。抽查情况及查处结果及时向社会公布（除外涉密件），主动接受社会监督。对抽查发现的违法违规行为，依法依规加大惩处力度，属于其他部门管辖的，及时移送相关部门查处。涉嫌构成犯罪的，及时向公安机关移送。（局基金监管处、各直属分局、各县级局、市医保中心）
2.实施联合惩戒。对检查中发现的严重欺诈骗保定点医药机构及参保人，列入医保信用“黑名单”，相关信息报送市信用办，纳入社会信用管理体系，实施多部门联合惩戒。（局基金监管处、各直属分局、各县级局）
3.推进多部门联动。同市卫健委、市场监管、公安等部门建立协同监管机制，加强沟通，信息共享，实现“一案多查、一案多处”。同卫生健康部门开展联合检查，对医保基金使用情况进行专项治理。（局基金监管处、各直属分局、各县级局）
三、工作要求
（一）加强组织领导。推广随机抽查是简政放权、放管结合、优化服务的重要举措，各部门要高度认识，加强配合，不断完善相关工作机制，提高我局执法检查的效能和水平。
（二）严格落实责任。要明确工作任务，落实责任分工，切实履行监管职责，强化对随机抽查工作的过程监控和绩效评价。
（三）加强宣传培训。要加大宣传力度，加强对执法人员的培训，转变执法理念，完善随机抽查监管办法，不断提高执法能力。同时要加大对社会及定点医药机构的宣传力度，正向引导舆情。
（四）加强廉洁自律。要严格遵守工作纪律，认真执行执法程序，不得徇私枉法和营私舞弊，对抽查工作中失职渎职和违纪的，要依法依纪严肃处理。