市局机关各处室、各直属分局，市医保中心：

现将《2026年大连市医疗保障工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。

大连市医疗保障局

2026年2月12日

（此件公开发布）

2026年大连市医疗保障工作要点

2026年，全市医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，一体贯彻落实习近平总书记关于东北、辽宁及大连全面振兴的重要讲话和重要指示精神，按照中央经济工作会议和全市两会、市委经济工作会议、全国及全省医保工作会议精神，锚定“两先区”“三个中心”战略定位，聚焦“六个建设”目标任务，围绕保障和改善民生，积极进取、守正创新、担当作为，以自身发展的确定性应对各种不确定性，努力在高质量发展中塑造优势、掌握主动，实现“十五五”时期医保事业良好开局。

一、巩固全民参保成果，守牢基金安全底线

全面落实参保长效机制，深入推进“一人一档”数据库建设，精准识别漏保断保人群，夯实参保扩面基础。优化参保人群结构，推进灵活就业人员、新就业形态人员参加职工医保，强化政策引导和待遇激励，完善新入学大学生按学制一次性趸缴保费和异地就读大学生在本市户籍地参保政策。加强预决算管理，健全基金收支运行监测指标体系。实施月度用款计划管理，实现以月控季，以季保年。进一步压实各区市县政府财政支出责任，确保医保领域财政补助资金及时足额到位。（规财处、待遇处、市医保中心按职责分工负责）

二、完善政策制度体系，织密民生保障网络

持续完善生育支持政策，推动职工医保住院分娩目录内费用个人“无自付”，提高城乡居民医保住院分娩目录内费用保障水平。稳步推进长期护理保险制度，贯彻落实国家、省文件精神，制发《大连市长期护理保险制度实施方案》，完善落实定点管理、失能等级评估、经办管理服务、长期照护师培训等配套政策，健全与长护险特点相适应的支付机制和监管政策措施。持续做好困难群体医疗救助定点医疗机构“一站式”结算及因病致贫返贫人员高额医疗费用预警监测，巩固拓展脱贫攻坚成果。（待遇处、医药处、监管一处、监管五处、市医保中心按职责分工负责）

三、深化支付方式改革，提升基金使用效能

根据国家按病种付费3.0版分组方案，科学确定我市权重和费率。推动DRG实际付费医疗机构扩面，将评估合格的模拟付费医疗机构转为实际付费。完善DRG特例单议审核实施细则和质保金考核制度，进一步优化DRG年终清算流程。推动DRG省内异地就医费用本地同质化结算，适时推进医疗救助费用纳入DRG付费。进一步发挥医保数据“辅助决策”作用，丰富指标比对维度，细化药品、耗材集采中选统计，由数据公示升级为数据分析，形成“一院一策”的“体检报告”，更精准地赋能医疗机构发展。（医药处、价采处、市医保中心按职责分工负责）

四、完善医药服务管理，推进集采提质扩面

及时将新增目录药品和新增国谈药品纳入医保支付范围。积极落实国家商业健康保险创新药品目录。研究制定我市医保高值药品管理制度，不断提升高值药品管理水平。深化门诊购药预付金政策，助力国谈药进医院。按规定程序推进纳入省支付范围的优势中医医疗服务等项目落地实施，依据相关政策对新业态医药服务发展给予支持。常态化组织药品和医用耗材集采结果落地实施，督促医疗机构按时完成中选产品进院工作，深化集采药品“三进”工作成果。继续做好医保药品供应保障和价格监测工作。组织新版医疗服务价格项目立项指南落地实施。高标准推进国家基于真实世界数据的药品价值研究试点任务。（医药处、价采处、市医保中心按职责分工负责）

五、强化医保基金监管，健全长效治理机制

落实《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》。开展“医保基金监管效能提升年”，推动专项整治从“集中打击”向“综合治理”深化。聚焦重点机构、重点领域，完善专项检查、交叉互查、点穴式检查、数据核查、“双随机、一公开”抽查等相结合的监督检查机制。继续推进药品追溯码采集运用，对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍。强化医保服务协议约束刚性，让协议管理“长出牙齿”。督促定点医药机构落实自查自纠责任，加强相关人员医保支付资格管理。强化医保信用监管和评价结果运用，促进行业自警自律。探索与公安、卫健、市场监管等部门建立公共“专家库”，提升复杂案件查办能力。推动常规问题线索“快核快反”、重大案件线索“直查直办”，强化违法违规行为打击查处力度。（基金监管各处、各直属分局、市医保中心按职责分工负责）

六、挖掘数据要素潜能，深化智能监管应用

建立以患者疾病史为中心维度的知识图谱，推动智能监管从“以医疗项目为中心”向“以疾病为中心”转变。构建与医保支付同频的事前预警、事中质控新模式。持续完善“规则库”“知识库”，着手推进医保“模型库”建设。高标准完成国家智能监管改革试点任务。推进定点医疗机构“一院一档”和医务人员“一医一档”数据库建设，强化医保相关对象的全生命周期精细化管理。建立个人医保健康档案，推动既往诊疗信息“医生可查、患者可看、医保可管”。（基金监管五处、市医保中心按职责分工负责）

七、优化营商环境建设，提升医保服务质效

落地实施定点医药机构资源配置规划和分级管理办法，严把定点医药机构入口关，健全定点资格动态清退机制，形成“有进有出、优胜劣汰”的管理格局。持续规范涉企执法，让企业安心发展。深化医保基金与医疗机构“即时结算”、与医药企业“直接结算”和商业保险理赔“一站式结算”，赋能医药行业发展。扎实推进2026年医保领域“高效办成一件事”重点事项。拓展医保“刷脸付”“一码付”“移动付”“信用付”4种便民支付，进一步提高参保人看病缴费效率和就医体验。持续优化异地就医结算，推动零星报销智能审核系统应用推广和更新升级。（规财处、医药处、价采处、市医保中心按职责分工负责）

八、推进全面从严治党，凝聚干事创业合力

坚持以党的政治建设为统领，不断强化政治机关意识，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持不懈用党的创新理论凝心铸魂。强化党组织建设，持续深化“人民在我心中”党建品牌创建，全面提高基层党组织建设质量和水平。树立和践行正确政绩观，努力为人民群众多办实事。深入实施干部能力素质提升和年轻干部“七个一”教育培养工作，不断强化医保干部的专业素养和履职能力。严格落实“三个区分开来”，关心关爱干部，为敢于担当的干部撑腰鼓劲。深入贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，推动作风建设常态化长效化。深化医保基金管理突出问题专项整治成果，把严的基调一贯到底。强化内控管理，筑牢廉政风险防线。完善纪检监察组、局机关纪委、医保中心纪委联动机制，努力打造风清气正的政治生态和干事创业的良好环境。（各处室、各直属分局、市医保中心按职责分工负责）